肿瘤病人在诊断明确以后,都是急于赶快治疗,可是在有的情况下医生会建议先去做化疗,这又是为什么?前不久,一个50来岁的男病人因为胃口差,体重下降到医院检查,胃镜发现胃窦部肿块,比较大,出现幽门不全梗阻,病理报告诊断为胃腺癌,CT检查胃壁增厚,胃周围淋巴结明显增大,肿瘤标记物发现癌胚抗原CEA高达近200,而胎甲球AFP也是超100单位。病人前往上海某医院仅做了腹腔镜探查后怀疑可能转移,建议化疗用了草酸珀静脉点滴与爱思稳(S1)口服治疗,但是随后检查CEA升高到400以上。在接受这个病人并分析他的情况后,我采用多西他赛、草酸珀静脉点滴与氟尿嘧啶三药物联合的新方案,5天治疗后病人有副作用如白细胞下降,腹泻、胃口差、乏力等,经过对症处理营养支持等措施病人可以耐受,随后肿瘤标记物检测,CEA、AFP降低幅度很大。三周后方案作微调后又作了一疗程。接下来的检查让人感到高兴。CT检查胃周2厘米大小的淋巴结消失,胃镜检查原来窦部隆起肿块消失成了溃疡,肿瘤标记物水平降低。在首次探查后2个多月,病人接受了手术治疗,切除的病理提示胃粘膜下见散在微小癌灶,淋巴结提示化疗后改变,未见淋巴结转移。实际上通过提供这样一个转化治疗成功的病例,新辅助化疗对于病程比较晚的肿瘤病人是一个很好的治疗选择,目前的新辅助化疗手段对于敏感的病人是相当有效的
2014年美国胃肠道肿瘤会议在旧金山举行,来自圣路易斯华盛顿大学的费尔兹医生(Dr. Fields)报告有七个医学中心参与的美国胃癌协作会从2000-2012年的一项回顾性临床研究。评估850例胃腺癌手术病人,手术并发症共发生699例次,其中342例在手术后30天内出现至少出现一种手术后并发症。在胃癌无手术并发症与有手术并发症病人中,5年生存率分别是43%与27%,统计学有显著差异。与出现并发症有关的术前因素有:老年病人,麻醉评估风险系数高,以往有上消化道出血或者胃手术病史。手术特点包括手术复杂程度,有无广泛的胃切除,放置营养管与引流管,手术中输血,手术时间,术中失血量多少与并发症发生有关。而肿瘤分期高也降低了存活率。手术中死亡病例未列入统计资料。病人随访中位时间35个月。胃癌手术后有并发症与无并发症病人平均存活时间是25月:45月;而5年无复发存活率分别为23%:40% ,P<0.0001< span="">。在其他的肿瘤手术中也有类似现象,在接受新辅助化疗的胰腺肿瘤病人,并发症影响到预后,而在食管胃手术病人中出现手术并发症3年存活率下降17%。对于医生而言,注意老年,进展较晚,需要复杂手术的病人十分重要,因为可以在手术前明确风险大的病人,以尽量降低并发症的发生。编译News from 2014 Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS)
胃癌的治疗效果与胃癌的发病早晚,病理类型,手术根治的彻底与否以及综合措施得当有关。 早期胃癌的治疗效果最佳。胃壁分三层:粘膜、肌层与浆膜层。 早期胃癌是指癌组织仅限于粘膜(或粘膜下层)的胃癌者,不论病灶大小或有无淋巴结转移,均为早期胃癌。早期胃癌大多发生在胃的中下部,贲门部少见; 总体上,高分化腺癌占70 %,低分化腺癌占30%。 早期胃癌的预后与浸润深度有关,粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移,5年生存率接近100%;癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移的约占15%~20%:平均5年生存率为82%~95%。由于早期胃癌无特异性症状,病人的就诊率低,加上缺乏有效便利的普查筛选手段,目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到15%。为提高早期胃癌诊断率,早期发现胃癌,对家庭成员有胃癌病史或原有胃病史的人群应当做定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者;原因不明的消化道慢性失血者;短期内体重明显减轻,食欲不振者应作胃的相关检查。推荐的方法是纤维胃镜加活组织检查,诊断胃癌已不再困难。电子胃镜可以直接观察胃粘膜病变的部位和范围,并可获取病变组织作病理学检查,是诊断胃癌的最有效方法,为提高诊断率,对可疑病变组织活检不应少于4处。
尽管根治性手术可以切除肉眼可看到的肿瘤与可能有转移的淋巴结,但是一些肉眼根本无法分辨的微小的肿瘤组织或细胞是无法完全清除的。残存的肿瘤细胞部分可以被人体的免疫系统清除,但是在一定条件下可以复发增生。大量的研究已经证明手术后化疗可以降低复发率,延长生存期。 必须说明的是不是所有的胃癌手术后都要化疗。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗。但是如果属于:1.病理类型恶性程度高(粘液腺癌,印戒细胞癌,低分化癌等等);2.癌灶面积比较大,超过5 cm2;3.有多发癌灶;4. 年龄低于40岁。尽管胃癌组织局限于粘膜与粘膜下层,上述情况仍然有转移与复发可能,应当做手术后辅助化疗。 进展期胃癌根治术后、胃癌姑息手术后,或者胃癌根治术后复发者需要化疗。 晚期胃癌病人采用适量化疗,能减缓肿瘤的发展速度,改善症状,有一定的近期效果。 胃癌病人施行化疗应有一定的条件:应当有明确病理诊断,一般情况良好,心、肝、肾与造血功能正常,无严重合并症。
便秘特别是顽固性便秘是十分令人痛苦的,在积极的内科药物治疗仍然无效时,外科处理可以是一个选择。 医师通常会让你去做结肠传输实验,通过吞下标记物,检查不同时间标记物在结肠内的运动情况,了解结肠传输时间。在有十分严重的结肠传输时间延长的便秘,并且对于内科治疗无效,才考虑手术治疗。 手术前必须排除引起便秘的其他原因,如:先天性巨结肠、脱肛(直肠脱垂)、盆底功能失调、假性肠梗阻等等。 手术如果选择部分结肠切除(乙状结肠切除、左半结肠切除等等)只能短时间改善症状,便秘复发比较常见,治疗效果不好。 推荐的手术治疗方法是结肠次全切除回肠直肠吻合,手术效果满意度在90% (13个临床报告362例病人的结果分析)。 注意手术目的是解决便秘,效果十分明显。有时腹痛与腹部刺激症状不一定能完全消除。并发症可能有腹泻、腹痛、肠麻痹等可能有。
肠癌术后复发病人的处理结肠癌手术后的局部复发大多发生在手术后的半年至2 年。多数病人首先表现为术后随访时有血清CEA 的动态升高, 以后相继出现腹部肿块、腹痛、不全肠梗阻以及消化道出血的症状。肠镜、结肠气钡双重造影、腹部CT、正电子计算机断层扫描(PET) 等检查证实有吻合口或腹腔内复发,伴有或不伴有其他脏器的转移。根据结肠癌术后复发部位可分为: 1. 结节性复发指腹腔内孤立结节样复发,与初次手术结肠系膜切除不足或腹腔内转移淋巴结清扫不够引起。2. 吻合口复发指肿瘤复发位于吻合口及其附近的肠壁,可向腔内、腔外生长,伴有或不伴有周围组织浸润。多因手术肿瘤两端肠管切除长度不够,切缘有癌细胞残留引起,或是术前灌肠、术中挤压导致肠腔内癌细胞脱落,种植于吻合口或其附近的黏膜造成。3. 腹腔内复发是指腹膜腔浆膜表面的肿瘤复发,常为多发性或弥漫性,由于原发肿瘤已经穿透浆膜或术中癌细胞散落于腹腔、盆腔引起,腹膜腔弥漫性播散常合并有癌性腹水。4. 局部复发合并及肝、肺等组织癌转移。结肠癌术后复发者再次手术的目的:一是结合综合治疗措施,通过再次手术达到根治的目的; 二是缓解肿瘤复发引起的症状,延长患者的生存时间,减轻痛苦,提高生活质量。在Ⅱ、Ⅲ、期结肠癌根治性手术中有超过三分之一的病人复发,其中仅10 %~20 % 的病人可以再次进行根治性切除。常用的手术方式有复发性肿瘤的再次根治性切除,姑息性切除, 短路手术或梗阻近端造口等。复发肿瘤能否进行根治性切除以及各种手术以后的预后情况取决于多种因素,包括复发的部位、复发的类型、复发的时间,是否伴有其他脏器的转移等。肿瘤复发时无症状者的二次手术根治率明显高于有症状者[ 。根治性切除的5 年生存率为19 %~35 % ,而复发后采用非手术或姑息性手术的5 年生存率小于5 %。复发性结肠癌完全切除可以使病人的生存期明显延长,,因癌肿侵犯主要血管、腹膜及切口广泛转移只能进行姑息性切除的病人,术后生存期短,但是多数病人疼痛明显减轻,生存质量得到明显改善。在复发时间与手术切除率和预后方面,肿瘤复发出现时间愈早提示原发肿瘤的恶性程度高,再次手术根治性切除的可能性比较低,预后差。不同复发类型肿瘤的手术切除率和术后生存情况也有很大的不同。结合化放、疗,结节型复发再次手术后的5 年生存率比较高可达40-50 % , 吻合口复发病人约为30 % 左右,腹、盆腔内复发者为15 % , 而有肝、肺、骨等处癌转移的混合型复发预后差无5 年存活者 。如果全身情况良好,检查提示肝、肺等远处没有转移,腹腔CT提示肿瘤为单发,孤立,且与下腔静脉、腹主动脉、胰腺、十二指肠等腹膜后脏器尚有一定的间隙,即使没有明显的临床症状,也应当尝试再次手术切除对于局部复发伴有明显临床症状,如肠梗阻、腹痛或持续性消化道出血者,手术的重点是解除病人的痛苦,延长生存期。如全身和腹部条件允许时应积极手术,在解除症状的前提下争取根治性或姑息性切除,对于不能切除者通过肠造口或短路手术解除梗阻。术前对肿瘤本身进行认真评估其可切除性,术中认真操作,避免损伤周围脏器,减少并发症以外。,术前应调整病人的全身状况, 纠正贫血和低蛋白血症与水电解质失调以及,对于肿瘤较大预计难以切除者,可以先行化疗或放疗,待肿瘤变小后再手术。